Inschrijfformulier

Momenteel is de praktijk  gesloten voor nieuwe patienten.

 

De beide praktijken Takens & Zuidwijk zijn normpraktijken qua patientenaantallen.

Momenteel zijn we gesloten voor nieuwe patienten. mocht de praktijk weer ruimte hebben voor nieuwe patienten is dit uitsluitend voor patienten die bij de zorgverzekering staan ingeschreven onder de postcodes 8021, 8022, 8023, of 8032

 


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening